ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Психопатологическая структура. Ведущее место занимают: 1) тревожно‑депрессивная симптоматика различной выраженности; 2) повышенная интероцептивная бдительность (гиперфокус на сердцебиении, дыхании, перистальтике, сосудистых реакциях); 3) катастрофизация телесных ощущений; 4) непереносимость неопределённости, избегающие и проверяющие поведения; 5) нарушения сна и циркадной стабилизации; 6) вторичные поведенческие последствия (снижение активности, ограничение социальных и профессиональных ролей). У значимой доли пациентов обнаруживаются алекситимия, перфекционистические установки, повышенная чувствительность к внутренним сигналам (interoceptive sensibility), при этом интероцептивная точность нередко снижена, а оценка — искажена в сторону угрозы.

Нейробиологические механизмы. Дисрегуляция центральной вегетативной сети включает островковую кору (интеграция интероцепции и субъективной значимости), переднюю поясную кору (аффективная окраска сигналов и контроль ошибок), медиальную и вентромедиальную префронтальную кору (оценка угрозы и топ‑даун модуляция), амигдалу (страх/условное научение), гипоталамус (нейроэндокринная интеграция), периакаведуктальное серое вещество (реакции «борьбы/бегства»), стволовые вегетативные центры. Отмечаются: пониженный вагус‑тонус (снижение RMSSD и HF‑составляющей вариабельности сердечного ритма), лабильность симпатической активности (избыточные кожно‑гальванические реакции), нарушенная барорефлекторная чувствительность, дисбаланс серотонинергической и норадренергической модуляции. Хронический стресс ассоциирован с дискордантной активацией HPA‑оси (гипо‑ и гиперкортизолемия в разных подгруппах), что поддерживает тревожность, гипервозбуждение и соматические симптомы. Нейровизуализация указывает на изменённую функциональную связность сетей значимости (salience), режима по умолчанию и исполнительного контроля, коррелирующую с выраженностью соматизации, тревоги и катастрофизации.

Клинические кластеры симптомов:

• Кардиореспираторный: кардиалгии, лабильная тахикардия, экстрасистолия без структурной кардиопатологии, ощущение «перебоев», одышка на фоне нормальной сатурации, ощущение «нехватки воздуха», гипервентиляционные эпизоды, непереносимость физической нагрузки из‑за страха симптомов.
• Гастроинтестинальный: раннее насыщение, тошнота, функциональная диспепсия, эпизоды абдоминальной боли без органики, вариабельный стул, вздутие, чувствительность к обычным объёмам пищи.
• Цереброваскулярно‑вегетативный: головокружение не‑вестибулярного характера, «туман в голове», непереносимость жары/душных помещений, лабильность артериального давления без стойкой гипертонии.
• Термо‑ и вазомоторный: приливы жара/озноб, лабильная потливость, похолодание конечностей, мраморность кожи.
• Урогенитальный: учащённое мочеиспускание без инфекции, функциональная тазовая боль, сексуальная дисфункция на фоне тревоги.
• Соматосенсорный: парестезии, мышечная дрожь/напряжение, эпизодические тремороподобные явления, усиливающиеся при наблюдении за собой.

Коморбидность. Часто встречаются генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство (с интероцептивной чувствительностью и капитанством дыхательных симптомов), депрессивные эпизоды, расстройства адаптации, инсомния и циркадные нарушения, соматоформная боль, функциональные гастроинтестинальные расстройства, синдром хронической усталости, функциональные неврологические симптомы. Расстройства личности кластера С (избегающие, зависимые черты) и черты типа D (негативная аффективность+социальное ингибирование) ассоциированы с большей тяжестью и инвалидизацией. Суицидальный риск повышен у подгрупп с выраженной депрессией, бессонницей, употреблением алкоголя или седативных, катастрофизацией и безнадёжностью — требует систематического скрининга.

Диагностика и оценка. Цели оценки — 1) фенотипирование доминирующих вегетативных синдромов; 2) исключение красных флагов (острое повреждение, системная инфекция, кровопотеря, эндокринные кризы, структурная кардионеврологическая патология); 3) количественная оценка психопатологии и поведенческих факторов; 4) определение лечебных приоритетов.

• Клиническое интервью: временная структура симптомов, провокаторы, роль стресса, поведенческие реакции (избегание, проверки пульса/давления, частые обращения за неотложной помощью), медикаменты и стимуляторы (кофеин, никотин).
• Скрининговые шкалы: PHQ‑15 (соматизация), GAD‑7 (тревога), PHQ‑9 или BDI‑II (депрессия), ASI‑3 (чувствительность к тревоге), PSQI и ISI (сон), PCS (катастрофизация боли/ощущений), DS‑14 (тип D), TAS‑20 (алекситимия), COMPASS‑31 (вегетативные симптомы), CSI (индекс центральной сенситизации), HIT‑6 при кефалгии.
• Физиологические метрики (по показаниям и совместно с соматическими специалистами): ВСР в покое и при ортостатической нагрузке (RMSSD, HF, LF/HF), активная ортостатическая проба или наклонный стол при выраженной ортостатической непереносимости, дыхательные пробы (энд‑tidal CO2 при гипервентиляции), базовый кардиопульмональный и эндокринный скрининг для исключения специфической органики.
• Психиатрическая дифференциация: паническое расстройство с/без агорафобии, ГТР, телесно‑дистрессовое расстройство, соматизирующая депрессия, специфические фобии (кардио‑/нозофобия), функциональные неврологические симптомы.

Дифференциальная диагностика. Исключаются: анемия, тиреотоксикоз/гипотиреоз, феохромоцитома, сахарный диабет с автономной нейропатией, истинные аритмии и структурная кардиопатология, пост‑COVID дисавтономия, POTS и нейрогенная ортостатическая гипотензия, обструктивное апноэ сна, лекарственные эффекты (симпатомиметики, ИМАО, интоксикации), гастроэнтерологическая органика, воспалительные и аутоиммунные заболевания. При подозрении на POTS необходимы объективные критерии (устойчивая ортостатическая тахикардия ≥30 уд/мин у взрослых без гипотензии) — без этого диагноз не должен подменяться функциональной дисрегуляцией.

Психологические механизмы поддержания. Модель «внимание — интерпретация — реакция» описывает порочный круг: усиленное внимание к интероцепции → катастрофическая интерпретация (сердечный симптом как «угроза инфаркта») → симпатическая активация и усиление симптомов → избегание/поиски успокоения → кратковременное облегчение и долгосрочная фиксация проблемы. Подкрепляющие факторы: частое самомониторирование (пульс/давление), чрезмерная медицинская диагностика без чёткой клинической необходимости, сужение повседневной активности, неадаптивные дыхательные паттерны (поверхностное дыхание, гипервентиляция), иррациональные убеждения о «хрупкости» тела.

Лечение: интегрированная психиатрико‑психологическая стратегия с координацией соматических специалистов.

• Психообразование: нейровегетативная физиология, роль центральной сети, объяснение доброкачественности симптомов при исключённой органике, формирование реалистичных ожиданий; избегание устрашающей терминологии, согласование плана ведения.
• Когнитивно‑поведенческая терапия (КПТ): реструктуризация катастрофических мыслей, работа с непереносимостью неопределённости, экспозиция к интероцептивным сигналам (провокация лёгкой тахикардии, головокружения, одышки в контролируемых условиях) с переобучением значимости ощущений; поведенческая активация, планирование постепенного расширения активности; профилактика рецидивов.
• Дыхательная терапия и регуляция CO2: тренинг диафрагмального дыхания, нормокапническое дыхание, снижение гипервентиляционных эпизодов; объективизация прогресса с помощью капнометрии при наличии.
• HRV‑биообратная связь: тренировка вагус‑тонуса через дыхательно‑кардиальную синхронизацию (резонансное дыхание ~5,5–6,5 вдохов/мин) с мониторингом ВСР; доказательное снижение тревоги и вегетативной лабильности.
• Терапия принятия и ответственности (ACT) и майндфулнесс‑подходы (MBSR): повышение толерантности к внутренним ощущениям, снижение борьбы с симптомами, ценностно‑ориентированное поведение.
• Интервенции сна: CBT‑I, стабилизация времени отхода ко сну/пробуждения, ограничение времени в постели, светотерапия при циркадной дестабилизации; лечение апноэ сна при выявлении.
• Фармакотерапия (по психиатрическим показаниям): СИОЗС (эсциталопрам, сертралин) и СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин) снижают тревогу/депрессию и нормализуют интероцептивную переработку; ТЦА (амитриптилин в малых дозах) — при сопутствующей боли/дискомфорте ЖКТ и инсомнии; прегабалин/габапентин — при выраженной соматической тревоге и нарушениях сна; избегать длительного использования бензодиазепинов из‑за риска зависимости, ухудшения вариабельности сердечного ритма и депрессогенного эффекта. Назначения согласуются с соматической терапией, мониторируются взаимодействия.
• Ограничение медицинского оверьюза: формирование обоснованных диагностических границ, замена повторных «успокаивающих» обследований плановыми контрольными точками с ориентиром на функциональные исходы, а не полное исчезновение ощущений.
• Работа с образом жизни: аэробная активность умеренной интенсивности ≥150 мин/нед, постепенное укрепление ортостатической толерантности, гидратация и адекватный солевой режим при ортостатических жалобах (если нет противопоказаний), ограничение кофеина/никотина, регулярное питание.

Хроническая вегетативная дисфункция — мониторинг и критерии ответа

Целевые исходы: снижение выраженности соматизации (PHQ‑15) и тревоги/депрессии ≥50% от исходного, улучшение сна (ISI/PSQI), рост показателей качества жизни и функциональной занятости, снижение частоты «неотложных» обращений, уменьшение времени самонаблюдения, повышение ВСР (RMSSD/HF) и нормализация дыхательных паттернов. Отсутствие прогресса через 8–12 недель структурированной терапии — повод к интенсификации: добавление/смена антидепрессанта, расширение поведенческих модулей (интероцептивная экспозиция, HRV‑биофидбек), пересмотр диагноза (включая POTS/апноэ сна/эндокринологию) совместно с профильными специалистами.

Факторы прогноза. Неблагоприятные: высокая исходная соматизация, длительная история медицинских «паломничеств», выраженная инсомния, стойкое избегание, коморбидная депрессия, алкоголь/седативные, низкая терапевтическая альянс‑комплаентность, отсутствие физической активности. Благоприятные: раннее психообразование, согласованный междисциплинарный план, регулярные физические тренировки, навык дыхательной саморегуляции и HRV‑тренинга, поддержка семьи, чёткие функциональные цели. Долгосрочный прогноз улучшается при сдвиге фокуса с тотального устранения ощущений на восстановление участия в значимых видах деятельности и устойчивую аффективно‑вегетативную гибкость.

Безопасность и риск‑менеджмент. Регулярный скрининг суицидальности (C‑SSRS), обсуждение планов безопасности, управление доступом к средствам само‑/гетероагрессии, мониторинг побочных эффектов психофармакотерапии, профилактика злоупотребления анксиолитиками. У пациентов с выраженными кардиореспираторными страхами особенно важны поэтапные интероцептивные экспозиции с медицинской безопасностью и чёткими критериями прекращения/продолжения. Ведение должно избегать стигматизирующих формулировок, подчёркивая реальность и изменяемость симптомов за счёт тренируемых механизмов регуляции.

Организация помощи. Наилучшие результаты достигаются в интегрированных маршрутах: координация психиатра с терапевтом/кардиологом/неврологом/сомнологом, единая образовательная позиция, согласованные цели и временные горизонты, ограничение дублирующих обследований, регулярная обратная связь по функциональным исходам. Структурирование визитов (например, ежемесячные в первые 3 месяца с переходом к разреженному графику при стабильном ответе) поддерживает приверженность и снижает риск рецидивов.

Таким образом, хроническая вегетативная дисфункция — это хроническое функциональное расстройство вегетативной регуляции с ключевой ролью центральных аффективно‑когнитивных механизмов, требующее доказательно обоснованной психообразовательной, когнитивно‑поведенческой и физиологически ориентированной терапии в сочетании с селективной фармакокоррекцией психиатрической коморбидности и минимизацией медицинского оверьюза. Интеграция интероцептивных экспозиций, нормокапнического дыхания и HRV‑биообратной связи с лечением тревоги/депрессии и восстановлением сна формирует устойчивую вегетативную гибкость, снижает инвалидизацию и возвращает пациента к целевой активности.