Тремор — непроизвольные ритмические колебательные движения частей тела, возникающие вследствие синхронных или альтернирующих сокращений мышц-антагонистов. Это наиболее распространенный тип гиперкинезов, встречающийся как в норме, так и при различных патологических состояниях. Физиологический тремор имеет частоту 8-12 Гц и амплитуду менее 1 см, преимущественно локализуется в дистальных отделах конечностей и усиливается при эмоциональном напряжении, усталости, гипогликемии, тиреотоксикозе и приеме симпатомиметиков. Патологический тремор классифицируется по этиологии, локализации, частоте и условиям возникновения.
Эссенциальный тремор — наиболее частое двигательное расстройство, характеризующееся постуральным и кинетическим тремором рук с частотой 4-12 Гц. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования с пенетрантностью 60-90% и связано с мутациями в генах LINGO1, SLC1A2 и других. Патогенез включает дисфункцию мозжечково-таламокортикальных связей, нарушение ГАМКергической нейротрансмиссии и патологическую активность в вентральном промежуточном ядре таламуса. Клинически проявляется двусторонним тремором рук, реже головы, голоса и нижних конечностей, прогрессирующим течением и отсутствием других неврологических симптомов. Диагностика основана на клинических критериях: двусторонний постуральный тремор рук продолжительностью более 3 лет, отсутствие других неврологических симптомов и семейный анамнез. Лечение включает бета-адреноблокаторы (пропранолол 60-320 мг/сут), противосудорожные препараты (примидон 50-1000 мг/сут), топирамат и бензодиазепины. При резистентности к медикаментозной терапии применяется глубокая стимуляция мозга вентрального промежуточного ядра таламуса или стереотаксическая таламотомия.
Тремор при болезни Паркинсона характеризуется частотой 3-7 Гц, возникает в покое и уменьшается при движении. Патогенез связан с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, приводящей к дисбалансу прямого и непрямого путей базальных ганглиев. Тремор начинается с одной стороны, чаще в дистальных отделах верхней конечности, имеет характерный «скатывание пилюль» вид и может распространяться на контралатеральную сторону. Диагностика основана на клинических критериях: брадикинезия, ригидность, постуральная неустойчивость и асимметричный тремор покоя. Лечение включает леводопу, агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО-В и КОМТ. При резистентном треморе применяется глубокая стимуляция субталамического ядра или внутреннего сегмента бледного шара.
Мозжечковый тремор возникает при поражении мозжечка и его связей, характеризуется низкой частотой (2-4 Гц) и высокой амплитудой. Этиология включает рассеянный склероз, инсульты, опухоли, дегенеративные заболевания мозжечка и токсические поражения. Патогенез связан с нарушением мозжечково-таламокортикальных связей и дисфункцией зубчато-красноядерно-оливарного пути. Клинически проявляется интенционным тремором, усиливающимся при целенаправленных движениях, постуральным тремором и тремором туловища. Лечение включает изониазид, карбамазепин, клоназепам и реабилитационные мероприятия. При резистентности применяется глубокая стимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса.
Психогенный тремор характеризуется непостоянной частотой и амплитудой, внезапным началом, ремиссиями и отвлечением внимания. Диагностика основана на клинических критериях: несоответствие клинической картины известным типам тремора, внезапное начало, статическое течение, спонтанные ремиссии, отвлечение внимания и сопутствующие психические расстройства. Лечение включает психотерапию, антидепрессанты и анксиолитики.
Ортостатический тремор — редкое расстройство, характеризующееся высокочастотным тремором (13-18 Гц) мышц ног и туловища при стоянии. Патогенез связан с дисфункцией стволовых структур и нарушением постурального контроля. Клинически проявляется неустойчивостью при стоянии, уменьшающейся при ходьбе и сидении. Лечение включает клоназепам, габапентин и леводопу.
Диагностика тремора включает тщательный неврологический осмотр, оценку частоты и амплитуды движений, электрофизиологические исследования (электромиография, акселерометрия) и нейровизуализацию (МРТ, ПЭТ). Дифференциальная диагностика требует исключения других гиперкинезов: дистонии, хореи, миоклонии и тиков.
Лечение тремора основано на этиологии и тяжести симптомов. Медикаментозная терапия включает бета-адреноблокаторы, противосудорожные препараты, бензодиазепины и антихолинергические средства. Хирургические методы включают стереотаксическую таламотомию, глубинную стимуляцию мозга и фокусированную ультразвуковую таламотомию. Реабилитационные мероприятия направлены на улучшение координации движений и адаптацию к повседневной деятельности.
Прогноз зависит от этиологии тремора. Эссенциальный тремор имеет медленно прогрессирующее течение, болезнь Паркинсона — прогрессирующее течение с развитием когнитивных нарушений, мозжечковый тремор может быть стабильным или прогрессирующим в зависимости от основного заболевания.
Эссенциальный тремор — наиболее частое двигательное расстройство, характеризующееся постуральным и кинетическим тремором рук с частотой 4-12 Гц. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования с пенетрантностью 60-90% и связано с мутациями в генах LINGO1, SLC1A2 и других. Патогенез включает дисфункцию мозжечково-таламокортикальных связей, нарушение ГАМКергической нейротрансмиссии и патологическую активность в вентральном промежуточном ядре таламуса. Клинически проявляется двусторонним тремором рук, реже головы, голоса и нижних конечностей, прогрессирующим течением и отсутствием других неврологических симптомов. Диагностика основана на клинических критериях: двусторонний постуральный тремор рук продолжительностью более 3 лет, отсутствие других неврологических симптомов и семейный анамнез. Лечение включает бета-адреноблокаторы (пропранолол 60-320 мг/сут), противосудорожные препараты (примидон 50-1000 мг/сут), топирамат и бензодиазепины. При резистентности к медикаментозной терапии применяется глубокая стимуляция мозга вентрального промежуточного ядра таламуса или стереотаксическая таламотомия.
Тремор при болезни Паркинсона характеризуется частотой 3-7 Гц, возникает в покое и уменьшается при движении. Патогенез связан с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, приводящей к дисбалансу прямого и непрямого путей базальных ганглиев. Тремор начинается с одной стороны, чаще в дистальных отделах верхней конечности, имеет характерный «скатывание пилюль» вид и может распространяться на контралатеральную сторону. Диагностика основана на клинических критериях: брадикинезия, ригидность, постуральная неустойчивость и асимметричный тремор покоя. Лечение включает леводопу, агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО-В и КОМТ. При резистентном треморе применяется глубокая стимуляция субталамического ядра или внутреннего сегмента бледного шара.
Мозжечковый тремор возникает при поражении мозжечка и его связей, характеризуется низкой частотой (2-4 Гц) и высокой амплитудой. Этиология включает рассеянный склероз, инсульты, опухоли, дегенеративные заболевания мозжечка и токсические поражения. Патогенез связан с нарушением мозжечково-таламокортикальных связей и дисфункцией зубчато-красноядерно-оливарного пути. Клинически проявляется интенционным тремором, усиливающимся при целенаправленных движениях, постуральным тремором и тремором туловища. Лечение включает изониазид, карбамазепин, клоназепам и реабилитационные мероприятия. При резистентности применяется глубокая стимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса.
Психогенный тремор характеризуется непостоянной частотой и амплитудой, внезапным началом, ремиссиями и отвлечением внимания. Диагностика основана на клинических критериях: несоответствие клинической картины известным типам тремора, внезапное начало, статическое течение, спонтанные ремиссии, отвлечение внимания и сопутствующие психические расстройства. Лечение включает психотерапию, антидепрессанты и анксиолитики.
Ортостатический тремор — редкое расстройство, характеризующееся высокочастотным тремором (13-18 Гц) мышц ног и туловища при стоянии. Патогенез связан с дисфункцией стволовых структур и нарушением постурального контроля. Клинически проявляется неустойчивостью при стоянии, уменьшающейся при ходьбе и сидении. Лечение включает клоназепам, габапентин и леводопу.
Диагностика тремора включает тщательный неврологический осмотр, оценку частоты и амплитуды движений, электрофизиологические исследования (электромиография, акселерометрия) и нейровизуализацию (МРТ, ПЭТ). Дифференциальная диагностика требует исключения других гиперкинезов: дистонии, хореи, миоклонии и тиков.
Лечение тремора основано на этиологии и тяжести симптомов. Медикаментозная терапия включает бета-адреноблокаторы, противосудорожные препараты, бензодиазепины и антихолинергические средства. Хирургические методы включают стереотаксическую таламотомию, глубинную стимуляцию мозга и фокусированную ультразвуковую таламотомию. Реабилитационные мероприятия направлены на улучшение координации движений и адаптацию к повседневной деятельности.
Прогноз зависит от этиологии тремора. Эссенциальный тремор имеет медленно прогрессирующее течение, болезнь Паркинсона — прогрессирующее течение с развитием когнитивных нарушений, мозжечковый тремор может быть стабильным или прогрессирующим в зависимости от основного заболевания.
ТРЕМОР — термин энциклопедии по психиатрии.