Тепловое истощение — клинический синдром теплового стресса средней тяжести, возникающий при несоответствии между высокой метаболической теплопродукцией и ограниченной теплоотдачей в условиях жары и/или высокой влажности, характеризующийся гипертермией ниже порогов теплового удара, нарушением водно‑электролитного баланса, снижением плазменного объема, тахикардией, ортостатической непереносимостью, выраженной слабостью и вегетативными симптомами при сохранении ясного сознания или легкой спутанности без стойкой дисфункции центральной нервной системы.
Тепловое истощение — исторически оформленная клиническая категория теплового стресса, выделившаяся из более расплывчатых описаний «солнечного удара» и «теплового обморока», встречавшихся в античной и средневековой медицине. Еще у Галена и в арабо-персидских трактатах упоминались коллапсы и обмороки при жаре, однако их причины интерпретировались через дисбаланс «соков» и влияние «жгучих ветров», без физиологического объяснения водно‑электролитных сдвигов.
Систематизация началась в XIX веке на фоне индустриализации и военных кампаний европейских держав в тропиках: полевые отчеты британских и французских военных врачей в Индии, Египте и Судане фиксировали массовые случаи слабости, головокружений, обмороков и коллапсов у солдат в условиях марша и тяжелых работ в жару.
Эти наблюдения привели к ранним регламентам питьевого режима, дресс‑кода, чередования труда и отдыха, хотя различение степеней тяжести тепловых поражений оставалось неполным.
В начале XX века промышленная гигиена и военная физиология заложили фундамент для научного описания синдрома. Исследования роли потоотделения, кожного кровотока и влияния влажности на испарительное охлаждение показали, что при высокой влажности эффективность потоотделения снижается, а при дефиците натрия и жидкости формируется гиповолемия и ортостатическая непереносимость — клиническая основа того, что позже будет классифицировано как тепловое истощение.
Развитие климатических камер в 1930–1950‑е годы позволило экспериментально воспроизводить условия жары и нагрузки, измерять сердечно‑сосудистые и терморегуляторные ответы человека. Ключевым этапом стала работа Теодора Яглоу и Джона Минарда (1957), обосновавших использование композитного индекса влажно‑булометрической температуры глобуса (WBGT) для нормирования труда и тренировок на жаре; WBGT был принят ВМС США и позднее — армейскими подразделениями и промышленными предприятиями как операциональный стандарт оценки теплового стресса.
Композитный индекс влажно‑булометрической температуры
В 1960‑е годы создание Института исследований окружающей среды армии США (USARIEM) обеспечило систематические полевые и лабораторные исследования термостресса: были описаны фазы акклиматизации (расширение плазменного объема, снижение концентрации натрия в поте, повышение эффективности потоотделения), уточнены временные рамки адаптации (обычно 7–14 дней) и разработаны протоколы поэтапного наращивания нагрузки.
На этой основе терминологически отделили тепловое истощение как синдром средней тяжести (гипертермия ниже порогов теплового удара, выраженная слабость, тахикардия, ортостатическая непереносимость, активное потоотделение, сохранность сознания) от теплового удара с церебральной дисфункцией и полиорганным риском.
В спортивной медицине 1970–1990‑х годов позиционные заявления Американского колледжа спортивной медицины (ACSM) и профильных ассоциаций закрепили это различение и рекомендуемые вмешательства: немедленное прекращение нагрузки, перевод в прохладную среду, испарительно‑конвективное охлаждение, регидратацию с электролитами, мониторинг электролитов и функции почек, а также критерии возвращения к нагрузкам.
В конце XX — начале XXI века эпидемиологические исследования в военных и спортивных когортах уточнили факторы риска теплового истощения: первые недели сезона (до завершения акклиматизации), высокая влажность, плотная или непроницаемая форма, недосыпание, инфекции, дефицит железа, прием антихолинергических препаратов, симпатомиметиков и диуретиков.
На волне общественного внимания к тепловым инцидентам среди спортсменов (включая резонансные случаи перегрева на тренировках) были внедрены обязательные регламенты по WBGT, тенты и станции охлаждения, процедуры скрининга симптомов и доступ к электролитным растворам на площадках.
Параллельно OSHA и NIOSH обновили рекомендации для работодателей по управлению тепловыми рисками, интегрировав WBGT, скорость ветра, радиационную нагрузку, одежду и темп работ в матрицы риска, а также уточнив протоколы первой помощи при тепловом истощении на рабочих местах.
Технологический прогресс 2010‑х годов ввел в практику носимые сенсоры (частота сердечных сокращений, температура кожи, оценка потерь пота), что позволило приближенно оценивать индивидуальную тепловую нагрузку и выявлять предикторы субклинического истощения до коллапса.
Эти решения, вместе с мобильными приложениями для расчета WBGT и планирования перерывов, перенастроили профилактику в сторону персонализации: индивидуальные стратегии гидратации с учетом натриевых потерь, предохлаждение, выбор одежды и рациональное планирование работы в зависимости от погодного окна.
В клиническом менеджменте укрепилась тактика «раннего распознавания и немедленного охлаждения» с акцентом на измерение ректальной температуры как золотого стандарта оценки температуры ядра, а также на дифференциацию теплового истощения с упражнительно‑ассоциированной гипонатриемией, тепловым ударом и медикаментозно‑индуцированными гипертермиями.
Тепловое истощение и индекс теплового стресса
С позиции исторической эволюции понятие «тепловое истощение» прошло путь от описательных полевых наблюдений и эмпирических правил питья и отдыха к стандартизированной, сетевой системе профилактики и лечения, основанной на физиологии терморегуляции, индексах теплового стресса и клинических алгоритмах.
Если в начале XX века основные усилия были направлены на общие санитарные меры, то во второй половине века и в XXI столетии фокус сместился к точному дозированию нагрузки, документообороту по акклиматизации, обучению персонала и готовности к немедленному охлаждению.
Современная практика сочетает доказательные организационные регламенты (индекс‑зависимое планирование, обязательные перерывы, доступ к охлаждению), персонализированную гидратацию и раннюю клиническую коррекцию, что исторически снизило долю прогрессирования теплового истощения до теплового удара в высокорисковых когортах.
Патофизиологически состояние определяется комбинацией интенсивного потоотделения с потерей воды и натрия, рефлекторной кожной вазодилатации с перераспределением кровотока, функциональной гиповолемии, относительной сердечно‑сосудистой недостаточности на нагрузке и снижением эффективности испарительного охлаждения при высокой влажности.
Типично сохраняется активное потоотделение, ректальная температура часто в диапазоне 38–40 °C, что отличает синдром от теплового удара, при котором температура ядра чаще превышает 40 °C и наблюдается выраженная церебральная дисфункция.
Тепловое истощение наиболее часто встречается у спортсменов выносливости, военнослужащих, работников горячих цехов, сельскохозяйственных и строительных бригад, а также у лиц без акклиматизации, подвергающихся внезапной жаре.
Риск повышается в первые 7–14 дней пребывания в жарком климате, в условиях высокой влажности, при плотной или непроницаемой одежде, недостаточном доступе к охлаждению, ожирении, лихорадочных состояниях, недосыпании, дефиците железа, приеме антихолинергических средств, симпатомиметиков, диуретиков и алкоголя.
Клиническая картина включает выраженную усталость, головокружение, головную боль, тошноту, иногда рвоту, тахикардию, гипотензию или ортостатические колебания давления, холодную влажную кожу, обильное потоотделение, мышечную слабость и предобморочные состояния; возможна кратковременная легкая спутанность, однако грубые неврологические симптомы и судороги указывают на более тяжелую патологию.
В лабораторном профиле нередко выявляются гемоконцентрация, гипонатриемия при избыточном потреблении гипотонических напитков или относительная гипернатриемия при преимущественной потере воды, умеренная креатинкиназа без признаков явного рабдомиолиза, транзиторное повышение печеночных ферментов и метаболический алкалоз при рвоте или легкий лактат‑ацидоз при нагрузке.
Тепловое истощение развивается в результате несоответствия между теплопродукцией и теплоотдачей при ограниченной эффективности основного механизма охлаждения — испарения пота. При высокой относительной влажности испарение замедляется, кожная вазодилатация увеличивает депонирование крови в периферии, уменьшая венозный возврат и ударный объем.
Ортостатическая непереносимость и гипернатриемия при дефиците свободной воды
Компенсаторная тахикардия поддерживает сердечный выброс, но при прогрессировании гиповолемии и дефицита натрия формируется ортостатическая непереносимость, падение работоспособности, головокружение и синкопальные эпизоды.
Потери натрия при обильном потоотделении приводят к внеклеточной дегидратации с риском судорог, особенно если восполнение жидкости осуществляется преимущественно гипотоническими напитками; при этом развивается гипонатриемия разбавления, усугубляющая слабость, тошноту, головную боль и снижая порог судорожной готовности.
В противоположном сценарии преобладает гипернатриемия при дефиците свободной воды, что сопровождается жаждой, сухостью слизистых, раздражительностью и снижением потоотделения. Центральные регуляторные механизмы терморегуляции остаются в целом сохранными, поэтому своевременное вмешательство приводит к быстрому обратимому улучшению.
Тепловое истощение важно отличать от теплового удара, злокачественной гипертермии, нейролептического злокачественного синдрома, серотонинового синдрома, тиреотоксикоза, гипогликемии, сепсиса и упражнительно‑ассоциированной гипонатриемии без гипертермии.
Диагностически значимым параметром является именно ректальная температура как наиболее точная оценка температуры ядра; кожные и оральные измерения недостаточно надежны в жаркой среде. При тепловом ударе к гипертермии присоединяются выраженная церебральная дисфункция, атаксия, судороги, возможна кома, нередко развивается коагулопатия, рабдомиолиз и острая органная недостаточность.
Для упражнительно‑ассоциированной гипонатриемии характерен ведущий неврологический синдром на фоне нормальной или умеренно повышенной температуры и анамнеза избыточного употребления воды без электролитов; дифференциация важна, поскольку стратегия инфузионной терапии будет противоположной.
При подозрении на рабдомиолиз необходимо серийное определение креатинкиназы и мониторинг почечной функции, так как на ранних стадиях прогностически значимы тренды, а не разовое значение.
Тепловое истощение описывается в спортивной и военной медицине как частая причина прекращения нагрузки в жару; эпидемиологически пик случаев приходится на первые недели тренировочного сезона и периоды высокой влажности. В группах риска — подростки и молодые взрослые, не прошедшие акклиматизацию, а также пожилые люди с кардиореспираторной коморбидностью, у которых снижена резервная мощность сердечно‑сосудистой системы и потоотделения.
Рабочая среда с высоким индексом теплового стресса, ограниченный доступ к тени, перерывы и охлаждение, тяжелые синтетические СИЗ и ограничение доступа к электролитным напиткам достоверно увеличивают вероятность развития синдрома. Использование композитных индексов, например влажно‑булометрической температуры глобуса, позволяет прогнозировать риск и регламентировать интенсивность нагрузки, длительность интервалов и требования к гидратации.
Стратегии акклиматизации — постепенное наращивание времени и интенсивности работы в жаре, адаптация объема плазмы, снижение концентрации натрия в поте и повышение эффективности потоотделения — демонстрируют защитный эффект в течение 7–14 дней систематического воздействия.
Тепловое истощение требует оперативной оценки витальных параметров, ректальной температуры, уровня сознания и признаков органной дисфункции с последующим лабораторным подтверждением нарушений электролитного баланса, гемоконцентрации, функции почек и печени.
Тепловое истощение и испарительно‑конвективные методики
В острой фазе приоритетом является прекращение нагрузки, перевод в прохладное проветриваемое помещение или тень, активное охлаждение путем испарительно‑конвективных методик (обдувание вентилятором при влажной коже, холодные полотенца, пакеты со льдом в области шеи, подмышек и паха), горизонтальное положение с приподнятыми ногами, чтобы улучшить венозный возврат и устранить ортостатическую непереносимость.
При сохранном сознании и отсутствии рвоты эффективна пероральная регидратация растворами с достаточным содержанием натрия; при выраженной гиповолемии, гипотонии или непрекращающейся рвоте показана внутривенная инфузия изотонического раствора под контролем электролитов и диуреза.
Антипиретики не оказывают клинически значимого эффекта, поскольку механизм гипертермии не пирогенный; седативные препараты применяются только по показаниям при значимой тревоге или рвоте, а кислородная поддержка — при гипоксемии.
При наличии факторов риска рабдомиолиза рекомендуется ранняя, но умеренная гидратация для профилактики острого повреждения почек с мониторингом креатинкиназы и миоглобина; ощелачивание мочи рассматривается индивидуально. Обязателен повторный осмотр в динамике, поскольку часть нарушений прогрессирует после прекращения экспозиции теплу.
Тепловое истощение в большинстве случаев обратимо при своевременном вмешательстве, и улучшение состояния наблюдается в течение часов. В стационарных условиях необходимости нет при стабильной гемодинамике, отсутствии выраженной гипонатриемии, нормализации температурного профиля и хорошей переносимости пероральной регидратации; госпитализация показана при стойкой гипотонии, повторной рвоте, выраженных электролитных сдвигах, сопутствующих тяжелых заболеваниях или у уязвимых пациентов.
Возвращение к нагрузкам проводится ступенчато: после полного исчезновения симптомов и нормализации лабораторных параметров в течение 24–48 часов добавляются короткие сессии низкой интенсивности в прохладной среде с последующим увеличением продолжительности и сложности, контролем частоты сердечных сокращений, самочувствия и температуры (если доступна мониторинг‑система).
Повторный эпизод требует пересмотра режима акклиматизации, экипировки, графика гидратации и перерывов, а также исключения сопутствующих факторов — вирусных инфекций, лекарственных влияний, железодефицитной анемии.
Тепловое истощение эффективно профилактируется программируемой акклиматизацией, регламентом работы и тренировок по индексам теплового стресса, индивидуализацией гидратации с учетом потерь пота и натрия, доступом к средствам охлаждения, адекватной одеждой, допускающей испарение пота, и обучением распознаванию ранних симптомов.
Практические принципы включают планирование активностей вне часов пикового тепла, чередование работы и отдыха в тени, предварительное охлаждение при необходимости, коррекцию рациона с достаточным поступлением натрия при высоких потерях с потом, отказ от алкоголя и стимуляторов перед нагрузками, внимательный контроль за состоянием в первые две недели пребывания в жарком климате.
Организационно важны доступ к воде и электролитным растворам, тенты, вентиляторы, лед и обученный персонал, способный оперативно начать активное охлаждение и оценить необходимость медицинской помощи.
Тепловое истощение в популяционном аспекте сопряжено с сезонными всплесками заболеваемости в периоды жары и при экстремальных погодных явлениях. Пожилые, дети, пациенты с хроническими заболеваниями сердца, легких, эндокринными нарушениями и лица, принимающие препараты, влияющие на терморегуляцию или водно‑электролитный баланс, нуждаются в приоритетной профилактике и раннем доступе к охлаждению.
В спортивной среде внедрение протоколов акклиматизации и индекс‑зависимых регламентов нагрузки ассоциировано со снижением частоты тепловых инцидентов; в военной и производственной сферах подобные программы дополняются системами мониторинга окружения и человека, что позволяет заранее корректировать планы работ и тренировок.
Тепловое истощение, в отличие от теплового удара, редко приводит к тяжелым осложнениям при своевременной коррекции, однако игнорирование симптомов, продолжение нагрузки, дефицит натрия при гипотонической регидратации и отсутствие активного охлаждения могут трансформировать состояние в более тяжелые формы теплового поражения.
Клиническая задача — быстрое распознавание, немедленная коррекция факторов, поддерживающих гипертермию и гиповолемию, и организация безопасного маршрута возвращения к активности. Системный подход, сочетающий индивидуальные стратегии с организационными мерами, обеспечивает высокую профилактическую эффективность и благоприятный прогноз даже в условиях высоких тепловых нагрузок.
Тепловое истощение остается важной и управляемой проблемой общественного здоровья, спортивной и трудовой медицины. Четкие определенные критерии, точные методы измерения температуры ядра, алгоритмы охлаждения и регидратации, культура акклиматизации и индекс‑ориентированное планирование активности формируют основу для снижения заболеваемости и предотвращения прогрессирования до теплового удара.
Для специалистов ключевыми индикаторами качества помощи являются скорость распознавания, эффективность охлаждения и адекватность коррекции водно‑электролитного баланса; для организаций — наличие регламентов по жаре, обученного персонала и ресурсов охлаждения на месте проведения работ и тренировок.
