ХРОНИЧЕСКИЙ

Хронический — термин, отражающий длительное, персистирующее течение психопатологических и соматоневрологических процессов с устойчивыми симптомами, функциональными последствиями и закономерными фазами стабилизации, обострений и неполных ремиссий. В психиатрии хроническое течение связано с устоявшимися нейробиологическими и когнитивно-поведенческими контурными изменениями, поддерживающими патологическую активность вне острой провокации, а также с трансформацией клинической картины в сторону синдромов с высокой коморбидностью, снижением пластичности и усилением функциональной инвалидизации. Критерий длительности зависит от расстройства (обычно ≥6–12 месяцев для синдромального уровня), однако концептуально акцент делается на устойчивости механизмов поддержания и структурных/сетевых перестройках, а не на голой протяжённости времени.

Патогенетические основы хронического течения. Выделяют: 1) сенситизацию стресс-реактивности оси гипоталамус–гипофиз–надпочечники (варианты гипер- и гипокортизолемии при длительной нагрузке), 2) дисбаланс моноаминергической модуляции (серотонин, норадреналин, дофамин) с нарушением топ-даун контроля аффекта, 3) персистирующие изменения в сетях значимости, режима по умолчанию и исполнительного контроля (повышенная связность миндалина–островок–передняя поясная кора при одновременном снижении префронтальной регуляции), 4) механизмы центральной сенситизации интероцептивных и ноцицептивных сигналов, 5) сдвиги в иммунно-воспалительном профиле (низкоуровневое воспаление, микро-глиальная активация), 6) снижение нейропластичности (BDNF-ассоциированные эффекты). Эти процессы приводят к закреплению симптомообразующих петель «внимание к симптомам — катастрофическая интерпретация — поведенческое поддержание», снижая вероятность спонтанной ремиссии.

Клиническое значение. Хроническое течение модифицирует фенотип расстройств: депрессия становится атипичной или дистимической с соматизацией и нарушениями сна; тревога принимает генерализованный/смешанный характер с агорафобическими паттернами; у хронической боли формируются аллодиния и гипералгезия; при психотических расстройствах нарастает негативная симптоматика и когнитивный дефицит; при расстройствах личности — ригидизация копинг-стратегий. Коморбидность (инсомния, употребление ПАВ, соматоформные и функциональные соматические синдромы) усиливает стабилизацию патологических контуров и ухудшает исходы. Функционально возрастают ограничение участия, снижение трудоспособности, социальная изоляция, что требует оценки по ICF и целенаправленной реабилитации.

Носологические рамки и диагностика. Хроническое течение фиксируется в спецификаторах (например, «персистирующее», «с хроническим течением») и в длительных формах (дистимия/персистирующее депрессивное расстройство, хроническая тревога, хроническая посттравматическая симптоматика, хронические боли, бессонница ≥3 месяцев). Диагностическая стратегия включает стратификацию по длительности, тяжести и функциональным исходам; верификацию поддерживающих факторов (медикаментозные — бензодиазепины, опиоиды; поведенческие — избегание, гиперконтроль, ритуалы успокоения; психосоциальные — хронический стресс, семейная динамика); оценку риска (суицидальность, самоповреждение); измерение трековых показателей (PHQ‑9, GAD‑7, ISI/PSQI, PCS, HIT‑6/MIDAS, WHO‑DAS). Соматический поиск органики проводится адресно, избегая диагностического оверьюза.

Механизмы поддержания. Ключевые элементы — интероцептивная гипербдительность, когнитивные искажения (катастрофизация, селективное внимание, сверхобобщение), условно-рефлекторные связи симптомов и среды, негативное подкрепление избегания (временное облегчение ценой закрепления проблемы), позитивное подкрепление ритуалов успокоения, нарушение циркадной и поведенческой архитектуры сна, физической активности и социального ритма. Значим вклад семейной и культурной валидации симптомов, вторичной выгоды и стигматизации, препятствующей раннему лечению.

Лечение — принцип «биопсихосоциальной интеграции» с пролонгированным горизонтом. Фармакотерапия направлена на восстановление нейромодуляции и пластичности: антидепрессанты с норадренергическим компонентом (СИОЗСН, ТЦА) при депрессии/тревоге/боли; СИОЗС при тревожно-обсессивной и социально-фобической доминанте; стабилизаторы настроения/атипичные антипсихотики — по показаниям; строгие ограничения бензодиазепинов. Длительность курсов — месяцы и годы с управлением ремиссиями и профилактикой рецидивов, так как краткосрочные схемы плохо работают при хроническом течении. Психотерапии первой линии: когнитивно‑поведенческая (реструктуризация убеждений, экспозиции, поведенческая активация, профилактика рецидивов), CBT‑I при инсомнии, ACT (психологическая гибкость), MBSR (осознанность), межличностная терапия при аффективной доминанте, схем‑терапия при личностной ригидности. Для хронической боли — интероцептивные и поведенческие модули, HRV‑биофидбек, дыхательная нормокапническая тренировка, физическая реабилитация с «пейсингом». В каждом случае формируется индивидуальный план снижения оверьюза медицинских услуг и лекарств, с заменой на функциональные цели.

Реабилитация и менеджмент. Структурирование режима сна и активности (стабильные подъем/отбой, аэробные нагрузки ≥150 мин/нед), пошаговое расширение участия, работа с рабочим местом и эргономикой, обучение саморегуляции (дыхание, релаксация, навыки внимания), семейное вовлечение. Ведение по модели «stepped care»: от низкоинтенсивных вмешательств к специализированным, с регулярным мониторингом исходов. Цели формулируются в терминах функций и участия (возврат к обучению/работе, восстановление социальных ролей), а не только редукции симптомов.

Прогноз и предикторы. Неблагоприятные факторы: ранняя манифестация без лечения, высокая соматизация, длительная инсомния, злоупотребление седативными/анальгетиками, низкая приверженность, социальная нестабильность, хронический стресс, коморбидные расстройства личности. Благоприятные: ранняя интервенция, комбинированная терапия, поддерживающая среда, регулярная физическая активность, нормализация сна, навыки саморегуляции. Реалистичный прогноз предполагает умеренное, но стойкое улучшение при соблюдении плана и управляемую профилактику рецидивов.

Этические и системные аспекты. При длительном течении возрастает значимость совместного принятия решений, прозрачного информирования о длительном горизонте терапии, отказа от ненужных диагностических процедур, адресной социальной поддержки и антистигматизации. Организация помощи должна обеспечивать доступ к доказательным психотерапиям, координацию психиатра с соматическими специалистами и непрерывность наблюдения, так как фрагментация усиливает хронификацию.

Итог: это характеристика длительного течения в психиатрии с устойчивыми нейробиологическими и поведенческими механизмами поддержания, требующая длительных комбинированных вмешательств, направленных на восстановление пластичности, коррекцию когнитивно‑поведенческих факторов и функциональную реабилитацию, с приоритетом на профилактику рецидивов и улучшение качества жизни.