Хроническая инфантильная лейкодистрофия — генетически детерминированное демиелинизирующее заболевание центральной и периферической нервной системы раннего детского возраста, характеризующееся накоплением субстратов липидного обмена с прогрессирующей утратой миелина, тяжелой регрессией психомоторного развития и ранней инвалидизацией. Наиболее частый этиологический вариант в этой возрастной группе — поздне‑инфантильная форма метахроматической лейкодистрофии (MLD) вследствие дефицита арилсульфатазы A (ген ARSA) или дефицита сапозина B (вариант гена PSAP); реже клинически сходный фенотип формируют болезнь Краббе (GALC), болезнь Канавана (ASPA) и PLP1‑ассоциированные лейкодистрофии. Патогенез включает лизосомную дисфункцию с накоплением сульфатидов в олигодендроцитах и шванновских клетках, активацию микроглии, оксидативный стресс, апоптоз миелинизирующих клеток и вторичную аксональную дегенерацию; параллельно страдает периферический миелин с развитием сенсомоторной полинейропатии. Психиатрически значимы ранние аффективно‑поведенческие проявления (раздражительность, плаксивость, нарушения сна и пищевого поведения), а также вторичная эмоциональная дезрегуляция у ребёнка и выраженное психическое бремя семьи.
Дебют типично в 12–24 месяца у ранее развивавшегося по возрасту ребёнка: замедление или остановка приобретения навыков, утрата речевых и моторных достижений, гипотония, атаксия, затем нарастающая спастичность с пирамидными знаками, дистоническими позами и контрактурами. Характерны периферическая нейропатия (снижение сухожильных рефлексов на ранних этапах, позднее — смешанная картина), оптическая атрофия с прогрессирующим снижением зрения, дисфагия, эпилептические приступы (фокальные и генерализованные), нарастание псевдобульбарной симптоматики, нарушение дыхания (центральная и аспирационная компоненты). Частота болевых реакций на манипуляции и уход повышена из‑за гиперреактивности к стимуляции; типичны эпизоды вегетативной лабильности. В отсутствие модифицирующей терапии течение стремительно прогрессирующее с утратой самостоятельного сидения/стояния, полной зависимостью от ухода и высоким риском респираторных осложнений.
МЕДИКИ СЕЙЧАС ВСЕ В ЭТОМ ТЕЛЕГРАМ-КАНАЛЕ
Медицинский Работник
Нейровизуализация выявляет симметричную демиелинизацию в перивентрикулярном белом веществе, лучистом венце и мозолистом теле; для MLD характерен «тигроидный» рисунок (чередование поражённых и относительно сохранных полосок миелина) на T2‑ВИ и FLAIR, раннее вовлечение парието‑окципитальных зон с последующим распространением на лобные доли, нередко поражение мозжечковых ножек. DTI демонстрирует снижение FA и повышение MD в длинных проводящих трактами. МР‑спектроскопия показывает снижение N‑ацетил‑аспартата и увеличение холин‑содержащих пиков, отражая демиелинизацию и глиоз. Нервная проводимость снижена по скорости и амплитуде, подтверждая демиелинизирующую полинейропатию; биопсия нерва/кожи (по показаниям) выявляет метахроматическое окрашивание сульфатидов.
Лабораторная верификация хронической инфантильной лейкодистрофии основана на ферментной диагностике и молекулярно‑генетическом тестировании. Для MLD характерно снижение активности арилсульфатазы A в лейкоцитах/фибробластах при одновременном повышении экскреции сульфатидов с мочой; важно учитывать феномен псевдодефицита ARSA (полиморфизмы, снижающие активность in vitro без клиники), поэтому подтверждение патогенных вариантов гена ARSA/PSAP обязательно. Для болезни Краббе показано снижение активности галактоцереброзидазы и повышение психозина; для болезни Канавана — повышение N‑ацетиласпартата в моче и характерный МР‑спектроскопический профиль. В ряде регионов доступен неонатальный скрининг (первичный ферментный тест с рефлекс‑генетикой), что критически важно для ранней терапии.
Дифференциальная диагностика включает другие лизосомные и пероксисомные болезни (болезнь Александера, X‑сцепленная адренолейкодистрофия у мальчиков более старшего возраста), митохондриальные энцефалопатии, PLP1‑связанные гипомиелинизирующие расстройства, гипоксически‑ишемическое поражение ЦНС, воспалительные демиелинизирующие процессы. Клинические маркеры в пользу MLD — сочетание центральной демиелинизации с периферической нейропатией, быстро прогрессирующая регрессия навыков после 1 года жизни, типичные МР‑признаки и метаболические маркеры.
Терапия на текущем уровне доказательств включает каузальные и поддерживающие подходы. Наиболее эффективные модифицирующие стратегии доступны на доклинических/раннесимптомных этапах: аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) может замедлять прогрессирование при начале до выраженной дисфункции; ex vivo генная терапия аутологичными CD34+ клетками с добавлением функционального ARSA (atidarsagene autotemcel) одобрена в Европе для ранних форм MLD и существенно снижает скорость утраты функций при проведении до клинически значимого дефицита.
Интратекальная ферментзаместительная терапия и комбинированные подходы находятся в клинических исследованиях. Поддерживающая терапия обязательна и включает: мультидисциплинарную реабилитацию (лечебная физкультура, позиционирование, ортезирование, профилактика контрактур), контроль спастичности (баклофен per os/интратекально, тизмидин; ботулинотерапия по показаниям), противосудорожные средства с учётом профиля коморбидности, нутритивную поддержку (оценка на предмет гастростомии при дисфагии и аспирации), респираторную поддержку (аспирационная профилактика, физиотерапия дыхательных путей, неинвазивная вентиляция при гиповентиляции), лечение гастроэзофагеального рефлюкса, профилактику инфекций. Паллиативные протоколы должны быть интегрированы рано с фокусом на контроль симптомов, комфорт и качество жизни семьи.
Хроническая инфантильная лейкодистрофия требует системной работы с семьёй: регулярный скрининг депрессии, тревоги, осложнённого горя у родителей, психологическое консультирование, обучение уходу, планирование принятия решений в условиях прогрессирующего течения, доступ к службам паллиативной помощи и социальным ресурсам. У ребёнка — профилактика боли и дистресса, сенсорная модификация ухода, индивидуализация коммуникации и игр с учётом утрачиваемых функций; у сиблингов — поддержка и психообразование. Этические вопросы (инвазивные вмешательства в поздних стадиях, искусственное питание, вентиляционная поддержка) решаются в рамках совместного принятия решений с учётом ценностей семьи.
Прогноз при манифестации в поздне‑инфантильном возрасте неблагоприятный: без модифицирующей терапии быстрая утрата функций в течение 1–2 лет от дебюта, высокая летальность от респираторных осложнений и инфекций в раннем детстве. Раннее выявление и направление в специализированные центры для оценки возможности HSCT/генной терапии принципиально меняют траекторию заболевания у отобранных пациентов. Медико‑генетическое консультирование обязательно: аутосомно‑рецессивный тип наследования с риском повторения 25% в каждой беременности; предлагается пренатальная и преимплантационная диагностика при известном генетическом варианте в семье. Внедрение программ скрининга и равный доступ к высокотехнологичной помощи — ключевые системные меры, влияющие на исходы и психическое благополучие семей, столкнувшихся с этим редким, но разрушительным заболеванием.
