Автоматизм командный — непроизвольное, бессознательное выполнение команд, инструкций или приказов без осознанного контроля и волевого участия, характеризующееся автоматическим подчинением внешним воздействиям и отсутствием критической оценки выполняемых действий. В психиатрии и неврологии командный автоматизм рассматривается как патологическое состояние, возникающее при различных психических и неврологических расстройствах, включая шизофрению, кататонические состояния, диссоциативные расстройства, эпилепсию, деменцию, черепно-мозговые травмы, интоксикации. Может проявляться в виде автоматического подчинения, эхопраксии, автоматического выполнения инструкций, гипнотического подчинения. Составляет 5-10% всех проявлений нарушений волевой сферы при психических расстройствах и встречается у 15-25% пациентов с кататонической шизофренией.
Нейропсихологические основы командного автоматизма связаны с дисфункцией лобных долей головного мозга, особенно префронтальной коры, передней поясной коры, базальных ганглиев, таламуса и их взаимосвязей. Исследования с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показывают снижение активности в дорсолатеральной префронтальной коре, передней поясной коре, медиальной префронтальной коре во время эпизодов командного автоматизма. Электроэнцефалографически регистрируются патологические паттерны в лобных и височных областях, включая медленные волны, спайки, острые волны, ритмические разряды. Нарушение функционирования системы контроля поведения, включающей префронтальную кору, базальные ганглии, таламус, приводит к освобождению поведенческих реакций от сознательного контроля и автоматическому подчинению внешним воздействиям.
Клинические проявления командного автоматизма включают автоматическое подчинение (выполнение любых команд без критической оценки), эхопраксию (повторение движений других людей), автоматическое выполнение инструкций (безусловное следование указаниям), гипнотическое подчинение (повышенная внушаемость), негативизм (противоположные реакции на команды), восковую гибкость (сохранение приданной позы). Автоматическое подчинение характеризуется выполнением любых команд, инструкций, приказов без осознания их содержания, критической оценки, часто связана с кататоническими состояниями, шизофренией. Эхопраксия проявляется в виде непроизвольного повторения движений, жестов, действий других людей, характерна для кататонических состояний, аутизма, деменции.
Автоматическое выполнение инструкций включает безусловное следование указаниям, даже если они противоречат интересам пациента, часто связано с диссоциативными расстройствами, гипнотическими состояниями. Гипнотическое подчинение характеризуется повышенной внушаемостью, легким вхождением в трансовые состояния, автоматическим выполнением внушений, часто связано с диссоциативными расстройствами, истерией. Негативизм проявляется в виде противоположных реакций на команды, сопротивления любым воздействиям, часто связан с кататоническими состояниями. Восковая гибкость характеризуется сохранением приданной позы в течение длительного времени, часто связана с кататоническими состояниями.
Этиологические факторы командного автоматизма включают шизофрению (40-50% случаев), кататонические состояния (25-30%), диссоциативные расстройства (15-20%), эпилепсию (8-12%), деменцию (5-8%), черепно-мозговые травмы (3-5%). Шизофрения с кататоническими симптомами, включая автоматическое подчинение, эхопраксию, восковую гибкость, является наиболее частой причиной командного автоматизма. Кататонические состояния, включая кататоническую шизофрению, кататонические расстройства, могут проявляться различными формами командного автоматизма. Диссоциативные расстройства, включая диссоциативную фугу, диссоциативное расстройство идентичности, деперсонализацию, дереализацию, могут проявляться автоматическим подчинением.
Эпилепсия с поражением лобных долей, базальных ганглиев может вызывать командные автоматизмы. Деменция, особенно лобно-височная деменция, болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, может проявляться автоматическим подчинением. Черепно-мозговые травмы с поражением лобных долей, базальных ганглиев могут вызывать командные автоматизмы. Интоксикации алкоголем, наркотиками, лекарственными препаратами, токсическими веществами могут приводить к командным автоматизмам. Нейродегенеративные заболевания, включая болезнь Паркинсона, хорею Гентингтона, могут проявляться командными автоматизмами.
Диагностика командного автоматизма основана на клинической картине, анамнезе, неврологическом обследовании, электроэнцефалографии, нейровизуализации, нейропсихологическом тестировании. Критерии диагностики включают автоматическое выполнение команд без осознанного контроля, отсутствие критической оценки выполняемых действий, повышенную внушаемость, связь с основным заболеванием. Электроэнцефалография может выявить эпилептическую активность в соответствующих областях мозга, но при функциональных расстройствах ЭЭГ может быть нормальной. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга позволяет выявить структурные изменения, включая атрофию лобных долей, поражения базальных ганглиев, опухоли, сосудистые мальформации.
Дифференциальная диагностика командного автоматизма включает нормальное подчинение, гипнотические состояния, кататонические симптомы, диссоциативные расстройства, деменцию, интоксикации. Нормальное подчинение отличается осознанностью, критической оценкой, возможностью отказа. Гипнотические состояния характеризуются повышенной внушаемостью, но сохранением контроля в определенных ситуациях. Кататонические симптомы включают автоматическое подчинение, эхопраксию, восковую гибкость, но в контексте кататонического синдрома. Диссоциативные расстройства отличаются автоматическим подчинением, но в контексте диссоциативных симптомов. Деменция отличается автоматическим подчинением, но в контексте когнитивных нарушений. Интоксикации характеризуются временным характером нарушений, связью с употреблением веществ.
Лечение командного автоматизма зависит от этиологии и включает нейролептики, стабилизаторы настроения, антидепрессанты, антиэпилептические препараты, психотерапию. При шизофрении применяются нейролептики: рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол, зипрасидон, клозапин. Эффективность лечения составляет 60-80% при позитивных симптомах, 40-60% при негативных симптомах. При резистентных формах применяется клозапин, электросудорожная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция. При кататонических состояниях применяются бензодиазепины: лоразепам, диазепам, клоназепам, электросудорожная терапия. При диссоциативных расстройствах применяется психотерапия, включая когнитивно-поведенческую терапию, диалектическую поведенческую терапию, терапию травмы, гипнотерапию.
При эпилепсии применяются антиэпилептические препараты: карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат, леветирацетам. При деменции используются ингибиторы холинэстеразы: донепезил, ривастигмин, галантамин, антагонисты NMDA-рецепторов: мемантин. Психотерапевтические методы включают когнитивно-поведенческую терапию, диалектическую поведенческую терапию, терапию принятия и ответственности, майндфулнесс-терапию, когнитивную реабилитацию. Когнитивная реабилитация направлена на восстановление когнитивных функций, включая внимание, память, исполнительные функции, критическое мышление.
Прогноз командного автоматизма зависит от этиологии, возраста начала, тяжести симптомов, эффективности лечения, наличия сопутствующих расстройств. При шизофрении прогноз менее благоприятный из-за хронического течения, резистентности к терапии, социальной дезадаптации. При кататонических состояниях прогноз зависит от эффективности лечения, своевременности вмешательства, наличия сопутствующих расстройств. При диссоциативных расстройствах прогноз зависит от тяжести травмы, наличия сопутствующих расстройств, мотивации к лечению, социальной поддержки. При эпилепсии прогноз относительно благоприятный при адекватном лечении, ремиссия достигается в 60-80% случаев.
Осложнения командного автоматизма включают социальные проблемы, профессиональные ограничения, семейные конфликты, правовые последствия, снижение качества жизни, стигматизацию. Пациенты с командными автоматизмами могут подвергаться манипуляциям, эксплуатации, совершать противоправные действия под влиянием других людей. Социальные проблемы включают изоляцию, ограничение социальных контактов, профессиональные ограничения. Правовые последствия могут возникать при совершении противоправных действий под влиянием команд. Семейные конфликты связаны с непониманием природы расстройства, обвинениями в симуляции, нарушением семейных отношений.
Профилактика командного автоматизма включает раннюю диагностику и лечение основного заболевания, профилактику черепно-мозговых травм, лечение психических расстройств, избегание триггерных факторов, ведение здорового образа жизни. Пациентам рекомендуется ведение дневника поведенческих реакций, соблюдение режима сна, избегание стрессов, ограничение контактов с манипулятивными людьми, информирование окружающих о заболевании. Медико-социальная реабилитация включает психологическую поддержку, социальную адаптацию, профессиональную реабилитацию, семейную терапию, обучение навыкам критического мышления и саморегуляции.
АВТОМАТИЗМ КОМАНДНЫЙ — термин энциклопедии по психиатрии.